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案例:超出工伤保险报销范围的医疗费由谁承担?

2019-12-10

超出工伤保险报销范围的医疗费由谁承担?工伤职工、用人单位还是医院?---李某工伤超范围医疗费案。

一、案情简介:

李某是石家庄市某玛钢厂维修工,2014年4月14日李某在单位车间天车上检查时,不慎从天车上跌落,受伤后当即被同事送往石家庄市第三医院处治疗,治疗所需医疗费用全部由单位垫付。出院后单位向石家庄市社会劳动保险事业管理局申请报销治疗李某的工伤医疗费,石家庄市社会劳动保险事业管理局经审核,由于有45567.13元超出了工伤保险基金应该报销的范围,所以这部分医疗费没有予以报销。

李某认为,工伤赔偿责任适用无过错责任,另外根据民法“谁受益谁负担”的民事原则,李某作为劳动者,单位享受李某的劳动成果,出现事故如果由李某承担责任,显然违背该原则,也不符合公平原则。另外在没有工伤保险的情况下,全部医疗费都是用人单位承担,没有判例要求工伤职工承担部分医疗费的;有工伤保险的反而一部分要工伤职工承担,不合法也不合理。

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另外,根据石家庄市第三医院和石家庄市社会劳动保险事业管理局签订的工伤保险医疗服务协议,该协议明确规定了医院提供超出工伤保险支付范围及标准的医疗项目,必须事先争取用人单位和工伤职工的同意,未履行签字手续的其超范围用药及治疗的费用由医院支付。所以这笔费用即便不由单位承担,也不应该由李某承担,而是由石家庄市第三医院承担。

用人单位认为,已经为李某缴纳了工伤保险,医疗费属于工伤保险基金报销,不应该再由单位来承担。根据民法“谁受益谁负担”的民事原则,李某作为享受医疗成果的直接受益人,超范围不予报销的工伤医疗费应该由李某本人承担。

石家庄市第三医院认为,医院作为工伤保险定点医院,只有救死扶伤的义务,没有义务也没有办法去辨别哪些医疗项目是否在工伤保险基金报销范围内;再者医院也不是认定工伤的法定机构,无法认定患者是否是工伤,况且现实中还存在虚构工伤事故骗取工伤保险基金的情况,医院更是无法分辨。所以不予报销的医疗费不应由医院承担。

二、案件结果:

法院采纳用人单位的意见,判决超出工伤保险基金范围不予报销的工伤医疗费45567.13元由李某承担。李某不服上诉,二审法院维持原判。

三、律师点评:

本团队律师认为:

1、工伤赔偿责任适用无过错责任,再者工伤保险只是单位规避用工风险的一种保障,法律没有规定入了工伤保险单位就没有了责任,超出工伤保险基金范围不予报销的工伤医疗费应该由用人单位承担。

2、根据公平和“谁受益谁负担”的原则,单位享受职工的劳动成果,单位是受益人,而不应该看医疗救治的受益人是谁,因为如果不发生工伤事故,职工根本无需去医院救治。

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基于以上两点,本律师不同意法院的判决观点,根据全国的案例来看,大多数法院判决由用人单位承担,有的也判决工伤职工和用人单位共同承担。当然如果有证据证明工伤职工明知某些特殊医疗项目、特殊材料不在工伤保险基金保险目录内而使用的,理应由工伤职工承担。

3、本案中,医院和石家庄市社会劳动保险事业管理局签订的工伤保险医疗服务协议中,明确规定了医院提供超出工伤保险支付范围及标准的医疗项目,必须事先争取用人单位和工伤职工的同意,未履行签字手续的其超范围用药及治疗的费用由医院支付。如有证据证明事前告知了医院务必使用工伤保险报销范围内的医疗项目,则该损失由医院承担。但是由于用人单位和职工对工伤保险报销规定大多都不了解,注意到这一点基本不可能。

4、当然如果不予报销的医疗项目是救治所必须和不可代替的,事前或者事后及时向工伤保险基金主管部门备案并经主管部门同意的,由工伤保险基金报销。


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